Clínica Médica

ID: B.E.R, sexo masculino, 76 anos, casado, aposentado, caucasiano, católico, natural de Ataléia, residente em Teófilo Otoni – MG.

​

QP: “Documento para levar à promotoria para conseguir remédio de graça”

​

HDA: Paciente comparece à consulta solicitando relatório médico para apresentar à promotoria para a solicitação da medicação Xarelto (15mg), devido ao seu alto custo. Paciente relata fazer uso da medicação há três anos, depois de ter sofrido um AVE. Como principal sequela do AVE, paciente teve a perda da visão nos dois olhos, lesão reversível, com melhora progressiva nos oito últimos meses. Além da queixa visual, o paciente apresentava no dia da consulta as queixas de dor na coluna, fezes ressecadas e zumbido no ouvido direito (desde o episódio de AVE, também com melhora progressiva). Nega outras queixas.

 

HPP: HAS e insuficiência cardíaca, em uso de Clorana (25mg), Losartana (50mg), Anlodipino (5mg), Carvedilol (3,125mg) e Nifedipino (10mg). Paciente relata prostatectomia há 5 anos, e cirurgia para catarata nos dois olhos há 14 anos. Paciente relata episódio único de AVE há 3 anos, em uso de Xarelto 15mg desde o episódio. Paciente também relata episódio de reação alérgica à vacina da gripe e internação prévia devido à picada de cascavel. Nega alergia medicamentosa e transfusões sanguíneas prévias.

 

HF: Paciente relata problemas relacionados à tireoide em dois filhos. Nega outros históricos familiares relevantes.

​

HV: Relata uso de álcool prévio, nega tabagismo, pratica atividade física 3 a 5 vezes por semana.

​

EXAME FÍSICO :

BEG, Peso = 92Kg, Altura = 1,72cm, mucosas normocoradas e hidratadas, PA 150x80mmHg, pulsos normais, simétricos, FC: 54 bpm, FR: 18 irpm. Murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios bilateralmente. Ausculta cardíaca – sopro sistólico em foco aórtico, grau II. Abdome globoso, indolor à palpação, sem massas palpáveis, ruídos hidroaéreos presentes. MMII sem edema e pulsos palpáveis.