Clínica Médica

ID: ACF, sexo masculino, 45 anos, casado, pedreiro, natural e procedente de Teófilo Otoni

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QP: “Urina com cor de coca-cola”

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HDA: Paciente comparece a Unidade de Pronto Atendimento com queixa de alteração da cor da urina (escurecida e acastanhada) acompanhada de oligúria moderada; tais sintomas tiveram início há cinco dias mas, achando que melhoraria com o tempo, o paciente preferiu não procurar atendimento médico. Além dos sintomas já relatados, queixa de sensação de edema generalizado e cefaléia. Nega disúria ou outros sintomas.
 

HPP: Nega diabetes e hipertensão. Apresentou odinofagia e tosse há cerca de três semanas mas já obteve melhora. Como doenças da infância, já teve catapora, caxumba e asma (não apresenta mais sintoma desde os treze anos). Já realizou apendicectomia na adolescência. Não possui o cartão vacinal em dia. 

 

HF: Pai faleceu por conta de câncer de pulmão. Mãe é hipertensa. Não possui outros históricos familiares relevantes.

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HV: É tabagista desde os 16 anos (29 anos/maço), faz uso abusivo de bebida alcoólica, nega uso de drogas ilícitas, sedentário, possui alimentação saudável.

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EXAME FÍSICO :

Paciente orientado no tempo e espaço, corado, hidratado, anictérico, acianótico. Presença de edema  em MMII (+++/4+) e periorbital.

FC: 86bpm, FR: 18irpm, PA: 172X104, TAX: 36,2°C, Peso: 68kg, Altura: 182cm

Ap. C: RCR2T, BNF, sem sopro ou atrito pericárdico. Pulsos cheios e simétricos.

Ap. R: MVF, sem ruídos adventícios

Abdome: Abdome plano, ruídos hidroaéreos presentes, som timpânico a percussão, ausência de dor a palpação superficial ou profunda, sem visceromegalias.

Proct.: Paciente não permitiu a realização do toque retal

MMII: Presença de edema +++/4+, ausência de outras anormalidades.