Clínica Médica

ID: RGA, 65 anos, casada, aposentada, proveniente de Carlos Chagas e criada em Teófilo Otoni. Profissão anterior : auxiliar de serviços gerais 
 

QP: "Dor nas juntas"

HDA: Paciente apresenta quadro de artralgia nos joelhos, ombros, punho e dedos. 
A paciente relata o início das dores há cinco anos , começando no joelho e progredindo para as articulações dos membros superiores. A dor não atrapalha as atividades cotidianas da paciente , e não são perceptíveis durante o dia todo. A dor melhora com o uso de Nosalgex e com a ingestão de chá caseiro de Sucupira. Obteve alívio parcial da dor após receber uma injeção de corticóide , há menos de um mês. A dor na articulação do ombro é agravada com  movimentos de rotação e elevação dos braços. 
 

HPP: Paciente relata episódio único  há um mês de dor na cabeça intensa , unilateral , com irradiação para o pescoço que se resolveu espontaneamente. Relata anemia há 20 anos que foi tratada. Aos 29 anos realizou uma cirurgia para retirada do útero em decorrência de um processo hemorrágico desencadeado por um aborto.G4 P3 A1
Nega hipertensão ou diabetes. Possui o cartão vacinal em dia. 
 

HSF: Nega tabagismo ou etilismo Paciente pratica ginática 2 vezes ao dia e possui sono de qualidade , dormindo 8 horas por dia. 
Possui irmã hipertensa. 
 

EXAME FÍSICO :
Lúcida, orientada em tempo e espaço, acianótica, hidratada, mucosas normocoradas, eupneica. 
PA : 110 x 58 mmHg
FC : 85 bpm
FR: 18 ipm 
Pulso forte , depressível . Pulsos palpáveis e simétricos. Retorno venoso preservado.
Abdome indolor à plpação, sem massas palpáveis , fígado palpável e dentro do rebordo costal. 
Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, sem presença de sopros audíveis,MV+. 
Exame ortopédico : refere dor ao realizar rotação de ambos os ombros. Nega dor em articulação dos dedos, punho e jolehos no momento da consulta.