Clínica Médica

ID: M.C.M, sexo feminino, 59 anos, divorciada, desempregada (anterior: cortadora de cana e doméstica), natural e residente em Serra dos Aimorés (já morou em área rural em casa de pau a pique).

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QP: “Cansaço e falta de ar”

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HDA: Paciente veio à consulta ao cardiologias por encaminhamento do médico da cidade devido a uma alteração de um exame (não sabe qual é a alteração e não trouxe os exames). Relata que há cerca de 4 a cinco anos iniciou sintoma de dispneia com piora progressiva, sendo que atualmente sente “cansaço” ao realizar atividades de esforço moderado. Além da dispneia, relata dor torácica de intensidade suportável (4+/10+) que dura cerca de cinco a dez minutos, principalmente ao realizar esforços; apresentou alguns episódios de dispneia paroxística noturna e geralmente dorme com dois travesseiros. Episódios frequentes de palpitações também foram relatados.

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Outros sintomas: queixa de dores frequentes, de média intensidade em todo lado direito do corpo (principalmente em mãos e tornozelos), acompanhada de queimação; faz uso de diclofenaco para alívio da dor. Acha que tais sintomas podem ter relação com anestesia medular para realização de histerectomia.

 

HPP: G4P4A0. Hipertensa (em uso de losartana); possui diagnóstico osteofitose, desvio de coluna e osteoartrose. Realizou histerectomia e cirurgia para correção de catarata, faz uso de lentes corretivas.

 

HF: Mãe apresentou acidente vascular encefálico mas faleceu por conta de Câncer pulmonar.

 

EXAME FÍSICO:

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PA= 176X86 mmHg em ambos os braços, FC= 72 bpm e FR= 19 irpm.

Hipocorada (+/4+), hidratada, anictérica, acianótica, orientada no tempo e espaço.

Sistema cardiovascular com bulhas rítmicas, hipofonéticas em dois tempos, com ausência de sopros. Pulsos palpáveis e simétricos.

Sistema respiratório com murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios.

Sistema digestório com abdome globoso, sem alterações na inspeção, palpação ou ausculta.

Membros inferiores levemente edemaciados (+/4+)

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