Clínica Médica

ID: D.F.R., 28 anos, solteiro, entregador de gás (anterior: trabalhador rural), natural e residente em Teófilo Otoni (zona rural)

​

QP: “Dor articular”

​

HDA: Paciente procurou atendimento médico na Policlínica devido a dores e dormência nas articulações, desde seus 15 anos. Refere que as dores ocorrem principalmente em mãos, joelhos e tornozelo esquerdo, e haviam enfraquecido, mas há 3 semanas -coincidindo com um acidente de moto no qual relata ter batido apenas o joelho no chão- voltaram, juntamente com uma falta de força, edema e calor no local.  Relata melhora com diclofenaco 50mg e piora com exercício físico, frio, ingesta de comidas gordurosas e pela manhã. Já foi diagnosticado com ''reumatismo'', mas não se recorda quando. Paciente também relata dor forte em pontada no lado esquerdo do peito, que piorou esse ano e não tem fatores de melhora, mas piora com inspiração. Devido à dor, relata ter acordado à noite com dispneia.

​

HPP: Relata diagnóstico de sopro entre 2010-2011

 

HF: Não foi identificado nenhuma patologia semelhante às queixas, contudo há histórico de diabetes e doença cardiovascular.

 

HV: Nega tabagismo, nega uso de drogas ilícitas, faz uso de bebidas alcoólicas regularmente em quantidade moderada, possui alimentação relativamente saudável e não faz atividade física regularmente.

​

EXAME FÍSICO:

​

PA= 136 x 80 mmHg, FC= 70 bpm e FR= 19 irpm.

Sistema cardiovascular com bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos, com ausência de sopros.

Sistema respiratório com murmúrios vesiculares fisiológicos, sem ruídos adventícios.

Sistema digestório com abdome globoso, sem alterações na inspeção, palpação e ausculta.

Demais sistemas sem alterações.