Clínica Médica

ID: M.C.R.G., paciente do sexo feminino, 36 anos, casada, trabalha como ACS, como cabeleireira e em uma floricultura;  mora na Lajinha, natural e procedente de Teófilo Otoni.

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QP: “Dor nas juntas do corpo inteiro”

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HDA: Paciente queixa de artralgia com início à aproximadamente 3 anos, principalmente no ombro esquerdo e mão direita, piora pela manhã e quando faz exercícios repetitivos, apresenta também sensação de edema difuso. Queixa ainda de outros sintomas como, dispepsia, dispneia aos pequenos esforços, cansaço e dor de cabeça.

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HPP: Relata diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, problemas cardíacos e renais (função de um rim alterada), hepatomegalia, ansiedade, depressão, labirintite, hanseníase (há 10 anos). Como doenças da infância, relata catapora e asma. Relata cirurgias do apêndice (aos 12 anos), hemorroidas (há 5 anos), hérnia, cesariana e laqueadura. G4 P3 A1.

 

Medicações: Metildopa 500mg, Atenolol 50mg, Furosemida (2x ao dia), AAS, Fluoxetina 20mg, Cinarizina, e fazia uso de Diazepam.

 

HF: Mãe hipertensa e com problemas cardíacos, irmãos saudáveis, e marido em tratamento de H. pylori

 

HV: Tabagista desde os 13 anos, um maço e meio de cigarro por dia (51,75 anos\maço) e parou há 5 meses por meio de tratamento com adesivo transdérmico. Faz uso de bebidas alcoólicas raramente.

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EXAME FÍSICO:

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BEG, mucosas normocoradas, hidratada, caroço interno na pálpebra do olho esquerdo, PA braço esquerdo: 130\80 mmhg, PA braço direito: 130\70 mmhg, pulsos normais, simétricos, FC: 60 bpm, FR: 18 irpm. Murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios bilateralmente. Ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas, ritmo regular em 2 tempos. Dor a palpação do fígado, ausculta abdominal sem alterações. Edema com cacifo positivo 3+\4+ em 3\4 das pernas. Presença de rachaduras nos pés.